19 mei 2011

Beheer uitkeringen in de ziekte- en invaliditeit kan beter

Het Rekenhof deed onderzoek naar de controles die tot doel hebben de ziekte- en invaliditeitsuitkeringen die de ziekenfondsen per vergissing betaald hebben, op te sporen en terug te vorderen. Het Rekenhof stelt vast dat de termijnen voor het opsporen van de onterechte betalingen en de verbodsbepalingen inzake terugvordering niet altijd in acht worden genomen. Het Rekenhof acht de controles wel nuttig, maar beveelt een globale aanpak aan die duidelijk maakt welke middelen worden ingezet en welke financiële resultaten worden bekomen. Het Rekenhof analyseert ook de sancties om doeltreffende interne controles te bevorderen. Deze sancties staan niet in verhouding tot de financiële verliezen die voortvloeien uit een weinig strikte terugvordering. In geval van arbeidsongeschiktheid om medische redenen heeft de sociaal verzekerde recht op uitkeringen die het loonverlies moeten compenseren. Dat stelsel van uitkeringen wordt georganiseerd door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV), in overleg met de ziekenfondsen. Die uitkeringen bedragen in 2009 meer dan 4,9 miljard euro. Bij de berekening en betaling van de uitkeringen inzake ziekte- en invaliditeitsverzekering kunnen de ziekenfondsen fouten maken. Er kunnen dus uitkeringen worden betaald die niet zijn verschuldigd.

Het Rekenhof evalueert in zijn verslag de controles die het RIZIV en de Controledienst voor de Ziekenfondsen (CDZ) hebben uitgebouwd om ervoor te zorgen dat de uitkeringen die de ziekenfondsen onterecht hebben betaald, worden opgespoord en teruggevorderd. Het Rekenhof buigt zich ook over de problematiek van de betalingen die de ziekenfondsen niet terugvorderen en over het beleid waarbij het RIZIV verzaakt aan de terugvordering. Het onderzoekt ook de impact van het handvest van de sociaal verzekerde op de terugvordering van onterechte uitkeringen en analyseert tot slot de sancties en de financiële incentives om de ziekenfondsen ertoe te bewegen doeltreffende interne controleprocessen uit te bouwen. Het Rekenhof stelt vast dat de procedures om onterechte uitkeringen op te sporen en terug te vorderen lacunes vertonen. Zo beschikken de ziekenfondsen over een termijn van twee jaar om de per vergissing betaalde uitkeringen op te sporen. Na die termijn kunnen die uitkeringen niet meer worden teruggevorderd en blijven ze ten laste van het stelsel. Ze worden echter niet altijd op tijd opgespoord, zoals blijkt uit de controles van het RIZIV, zonder dat die financiële verliezen worden becijferd. Sinds 1997 verbiedt het handvest van de sociaal verzekerde bovendien om de uitkeringen die per vergissing werden uitbetaald aan een sociaal verzekerde die te goeder trouw handelde, terug te vorderen. Nochtans blijven het RIZIV en de ziekenfondsen over het algemeen toch doorgaan met terugvorderen in dergelijke gevallen. Sinds 2009 steunen ze daarvoor op de wet betreffende de ziekte- en invaliditeitsverzekering die de ziekenfondsen een termijn van één jaar toekent om onterechte uitkeringen terug te vorderen die het gevolg zijn van een eigen vergissing. Volgens het Rekenhof biedt die interpretatie niet voldoende juridische garanties terwijl het RIZIV moet toezien op de correcte toepassing van het handvest van de sociaal verzekerde. Het RIZIV zou bij de procedure op grond waarvan het kan afzien van de terugvordering van de onterechte betalingen vooreerst moeten nagaan of de terugvordering volgens het handvest geoorloofd is. Over het algemeen heeft het handvest van de sociaal verzekerde een grotere nood doen ontstaan aan een doeltreffende interne controle bij de ziekenfondsen om te vermijden dat uitkeringen per vergissing worden toegekend.

De administratieve en thematische controles die door het RIZIV worden uitgevoerd, zijn weliswaar nuttig, maar ze geven geen volledig beeld van het interne controleproces dat de ziekenfondsen hebben uitgebouwd. Zo kan het RIZIV niet globaal becijferen welk bedrag aan onterechte betalingen elk ziekenfonds opspoort. Het kan evenmin de terugvordering ervan opvolgen. Aan de hand van de controles die het met de CDZ uitvoert, kan het overigens geen vergelijking maken van de menselijke en technische middelen die binnen elk ziekenfonds voor de interne controle worden ingezet. Het Rekenhof pleit dan ook voor een meer globale aanpak van de interne controle, die duidelijk maakt welke middelen worden ingezet en welke financiële resultaten dat oplevert. Bovendien bestaan er sancties en financiële incentives om de ziekenfondsen ertoe te bewegen doeltreffende interne controleprocessen uit te bouwen. In dat kader bepaalt het systeem van responsabilisering van de ziekenfondsen - dat door de CDZ wordt beheerd - dat ze werkingskosten krijgen betaald die verschillen naargelang de kwaliteit van hun beheer. Dat systeem gaat echter voorbij aan de procedures om te garanderen dat de uitkeringen correct worden betaald. Het Rekenhof pleit ervoor om die procedures op te nemen bij de criteria voor de toekenning van de werkingskosten.

In de specifieke context van de verjaringsregels en de bepalingen van het handvest van de sociaal verzekerde, komen de ziekenfondsen niet tussen in de tenlasteneming van onterechte betalingen die door hun fout oninvorderbaar zijn geworden. De wetgeving voorziet in sancties, maar die staan niet in verhouding tot de financiële verliezen die kunnen ontstaan door onvoldoende nauwkeurige terugvorderingsprocedures. Het Rekenhof vraagt dus te overwegen die onterechte betalingen ten laste te leggen van de werkingskosten van de ziekenfondsen. Als incentive ontvangen de ziekenfondsen tot slot een percentage van het bedrag dat ze bij de sociaal verzekerden hebben teruggevorderd. Dat percentage staat nochtans los van de werklast nodig om die onterechte betalingen terug te vorderen. Het Rekenhof stelt daarom voor bij de berekening van die incentive een onderscheid te maken tussen terugvorderingen die verband houden met arbeidsongevallen of beroepsziekten en gemeenrechtelijke terugvorderingen. De eerste terugvorderingen vergen immers een geringe administratieve werklast, terwijl de tweede veelal heel wat werk vergen en gepaard gaan met juridische procedures. De minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid zou erop toezien dat het RIZIV een beter overzicht heeft van de oorsprong en de opvolging van de onterechte betalingen. Het RIZIV zal overigens met het beheer van de onterechte betalingen rekening moeten houden bij de evaluatie van de werking van de ziekenfondsen aan de hand van performantie- en kwaliteitsindicatoren.

Labels: ,

Links naar dit bericht:

Een link maken

<< Homepage

eXTReMe Tracker
My Google AJAX Search API Application
Loading...